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【自由副刊】 阿布/成為靜物

2020/12/28 05:30

圖◎徐至宏

◎阿布 圖◎徐至宏

在我擔任總醫師的時候,每隔幾禮拜,都必須為新來輪訓的醫學生或代訓醫師們做急性病房的介紹。從大家集合的會議室開始,我會帶他們走過護理站、職能治療教室、病房區住院個案們吃飯看電視的大廳,以及有著氧氣閥口與獨立衛浴的單獨病室;病房導覽的最後一站,是帶領他們穿過上鎖鐵門後方的甬道,走向病房區以外的約束床、保護室、以及進行電痙攣治療(electro-convulsive therapy,ECT)的治療室。

走在前面,即使不用回頭,也能感覺到背後傳來的眼神與氣息與剛才完全不同。呼吸加速、目光炙熱。彷彿到了此地,才真正進入了精神科最隱密、最不為人知的核心;那些電影裡的地窖、療養院拘禁病人的密室,即將要目睹人性泯滅之處,醫療在此淪為酷刑與規訓。

那也難怪稍後他們看到可稱得上寬敞明亮的保護室時,在好奇以外,或許也曾不小心流露出淡淡的失望。

在醫學的各個專科領域裡面,精神科大概是最常被外界以獵奇的眼光觀看的。或許是精神醫學內部以保守個案的祕密聞名,且相較於內外婦兒科,一般人也少有接觸精神科住院診療的經驗,對精神醫療的概念多源於大眾媒體。畢竟瘋狂自有其戲劇張力,在影劇中,精神醫學常常是站在瘋狂的對立面,安於本分地扮演著極權壓迫者、或是懷抱善意卻愚蠢的專家形象。或許這也不能全然責怪大眾媒體,畢竟小房間與繩索、針劑或是電流,聽起都來太像是酷刑場景,很容易就勾起了一整代人的創傷經驗,彷彿回到了慘白的威權年代,醫師成為特務,治療當做刑求。

但在臨床實務裡,約束與隔離的使用都沒辦法如外界想的那麼隨心所欲。約束是限制一個人的人身自由最極端的方法,醫學上有一定的適應症與禁忌症;約束與隔離不能單純用做懲罰或是恫嚇,而是必須在其他嘗試皆無效時,當做防止自傷傷人的最後一線手段。

病房內每年都要進行防暴力演練,每一梯新來的輪訓醫師也都會參觀約束床與保護室。有時,我會親身做示範,請其他的住院醫師用約束帶將我綁在床上。那是一種奇怪的體驗。綁在手腕上的約束帶其實並不緊,在肢端會留有約一指幅的空隙以防影響血液循環;但在無法大幅度移動身體的狀況下,那樣的空隙反而帶來一種絕望。你有一指幅的自由,但當你抵抗,拘束只會愈來愈緊。在示範時,我常會大力掙扎幾下以確保約束帶是穩固的;但約束帶像一雙固執的手,掙扎會讓那雙手獲得更多力量,最終牢牢地鉗住手腕,咬進肉裡(當然在實際應用的狀況下,此時醫護人員就得要頻繁進來鬆開約束帶,以疏通被約束者的肢端血液循環)。面對約束帶最好的方式是全身放鬆,約束帶也會維持原本一指幅的空間而不再進逼;權力與瘋狂隔著一個指幅彼此瞪視,那樣的空間並不是真正的自由,反而更像對現實輸誠,或一種妥協的距離。

幾年後,病房購買了直接固定在床上的磁扣式約束帶,過去必須打出雙套結與單結才能縛住人體的簡易約束帶從此被收進櫃子裡,像那些被淘汰的醫療器材,安靜地成為歷史的一部分。新的磁扣式約束帶不再會因掙扎而緊縛,不再需要在兵荒馬亂的現場快速綁出繩結,堅固的約束帶更像是床的附屬物;人躺下,磁扣鎖上,安全而有效率,不需要多餘的掙扎,人彷彿被吸附而成為床的一部分。

在國外精神科病房工作過的朋友說,也有機構嘗試沒有約束隔離的病房管理制度;但其代價則是增加藥物的使用,以及讓個案與工作人員的危險上升。若干年前歐美就曾倡議過要完全捨棄這些限制人身自由的方法,但大多數的時候,理想在臨床的現實裡屢遭挫敗。到底對個案來說怎麼樣是好,又怎麼樣是壞呢?這彷彿是一種交換:自由與責任,限制與安全,在不同文化價值觀的天秤裡,這些理想都各自承擔著不同的重量。

有時我帶學生來到保護室外的治療區,會從抽屜裡翻出被淘汰的約束帶,講述約束的演變與源流。把那條白色泛黃的尼龍扁帶握在手上,即使已經被淘汰不用,手心仍忠實地傳來它的質地與韌性。攀岩需要繩索,綑綁需要繩索,繩索本身就同時具備著保護與禁制的雙重隱喻。我想起那些急性病房值班的夜晚,在手忙腳亂壓制激躁個案的同時還必須一邊抽出空檔,在約束床上快速又確實地打出一個又一個繩結;腎上腺素還停留在體內,肌肉因在適才的衝突中快速迸發力量而痠痛著,剛打完結的指尖微微顫抖,汗從額際滴下,約束帶在自己的手上也留下了淺淺的痕跡。堅固的約束帶與繩結此時代表的是安全,也是保護。

但約束帶也有著自身的重量,那是能禁制一個人的權力。權力在引誘我們去掌握它,擁有它,甚至在任何一個違背我們意願的病人身上任意地使用它。幸好在精神醫學最初的訓練裡,就是要能夠辨認個案的移情(transference),與覺察自身對個案的反移情(counter-transference)。醫學同時也在約束帶的使用上施加使用時機的禁制,一道自己施加的銅鎖,鎖在專業的尊嚴上。這樣的覺察與禁制讓精神醫學至少還停留在醫學的領域裡,而不至於成為獨裁的暴君;但實務上真的能完美地做到嗎?在預防自傷傷人風險的同時,會不會約束行為本身就已經帶來各種層面上的創傷?

講解告一段落,學生眼裡透露出複雜的神情,不知是失望,懵懂,還是若有所思。或許他們會帶著這樣的疑惑離開精神科,並且再也不會回到這扇鐵門的後方;又或許在可見的未來裡,他們還是會希望精神科的保護室與約束床能拓展到醫院的每個角落,監禁跟限制一切臨床上造成干擾的瘋狂。

讓學生們離開以後,治療區又只剩下我一人。此時常規的治療已經結束,病房靜好,約束床上空著,留下半開的燈光與遠處跳早操的音樂聲,看不到一絲暴力或危險的痕跡;三間保護室也都已清掃完畢,地板拖過,放上床墊,像是密室,又像是庇護所。我將約束帶放回抽屜裡,關燈離開,把一切留在身後,讓它們還原成靜物。●

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